피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서
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사업장
명 칭

번 호

피
보
험
자
증번호부여

자격취득일
 19   .    .   .
표 준
보 수
월 액

보수월액
기본급

성        명

부서·직책

등 급

주민등록번호

전화번호

보험료감면부호

분만부호

주        소
                               (전화:              )

근무지

계

종전의료보험
 조합명:
기호:
증번호:
사업장:
자격취득/상실일:
피부양자수
계

남

여

피

부

양

자
연번
성    명
주 민 등 록 번 호
관 계

부양인정번호
주        소

분 만
부 호
직      업
(현직장명칭)
종  전  조  합
확인
조합명
직장명
자  격
상실일
※
※
1

-

2

-

3

-

4

-

5

-

6

-

7

-

8

-

9

-

10

-

첨
부
서
류

 1.
 2.

 3.
 4.

주민등록등본 1부
호적등본 1부(주민등록 등본만으로는
피부양자 인정조건을 알 수 없는 경우)
기타 피부양자 인정기준에서 특별히 요하는 서류
보험료 감면시는 사유서 및 증빙서류 각 1부

5. 원격지 피부양자의 경우는 원격지증 교부 
  신청서 및 해당자의 주민등록등본 각 1부
6. 피부양자가 있는 피보험자만 작성

※ 필히 한글로 기재

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